Ptosis palpebral en cavidades anoftálmicas

M. J. Pfeiffer


Introducción

En la ptosis en cavidades anoftálmicas no solo hay que considerar todas las causas que determinan la ptosis en los casos con un globo ocular intacto, sino las causas específicas, que producen una ptosis en la cavidad anoftálmica. Estas causas específicas están relacionadas en primer lugar con la falta del globo ocular y  en segundo lugar con cambios secundarios de los tejidos orbitarios.


Causas de ptosis en cavidades anoftálmicas

1. Defectos de la aponeurosis y del músculo elevador independientes de la anoftalmía:

A: preexistentes (defectos que han existido antes, independientemiente de la pérdida del globo ocular) 
B: relacionados con la enfermedad ocular (phthisis bulbi o trauma orbitario) o
C: relacionados con el trauma de la enucleación

2. Ptosis causada por la falta del globo ocular

A. falta de volumen
B. cambios secundarios de los tejidos orbitarios


Mecanismo de apertura y de cierre palpebral (Fig.1)

Igual que en los casos de ptosis con globo ocular intacto hay que subrayar la importacia del movimiento antagonista de apertura y cierre palpebral en cavidades anoftálmicas. El ojo artificial parece más natural si el movimiento palpebral (elevación y  cierre) está posible sin inhibición. El libre parpadeo es necesario para  un aspecto natural y estético y también permite una mejor tolerancia de la prótesis. La cavidad anoftálmica carece de dos importantes componentes para un movimiento libre del párpado:

1. Inhibición de la elevación palpebral: por la pérdida de la curva de tracción del sistema elevador (el soporte del globo)

2. Inhibición del cierre palpebral: inhibición del despliegue del fornix palpebral por la introducción de una prótesis.

Pérdida de la curva de tracción del sistema elevador (Fig.2)

El músculo elevador y la aponeurosis están apoyados sobre la circunferencia del globo ocular. Si el globo falta o si el implante orbitario es demasiado pequeño, el músculo pierde su efecto sobre el párpado.


Inhibición del despliègue del fornix (Fig.3)

Si  una prótesis rellena el fornix totalmente sin dejar un fondo de saco libre, el cierre palpebral queda inhibido, porque el despliegue del fórnix no es possible.


Tratamiento del la ptosis anoftálmica

1. Aumentar la altura o el grosor del margen superior de la prótesis (Fig.4)

Este procedimiento sin cirugía puede tener dos efectos mecánicos distintos, que hay que diferenciar muy bien. Primeramente el párpado se puede levantar mediante el relleno del fórnix por el margen superior de la prótesis. Esta solución no está indicada por la desventaja de la descrita inhibición del cierre palpebral y la restricción del parpadeo. Segundo se puede aprovechar un fórnix superior muy amplio para introducir una prótesis aumentada, que levanta la curva de tracción del elevador y  mejora su efecto, siempre dejando libre el fondo de saco superior para permitir el cierre. La segunda opción esta indicada hasta un cierto límite maximo del grosor de la prótesis. 

2. Introducir un implante orbitario o aumentar el volumen del implante orbitario
 (Fig. 5,6,7)

Con un implante orbitario se corrige la mayor parte de las ptosis anoftálmicas. El volumen del implante y la forma de su cara anterior son importantes para la posición del párpado. El implante intraorbitario sirve como apoyo para la curva de tracción del elevador. Por eso un implante esférico de un tamaño un poco menor al globo ocular es ideal para mantener el efecto del músculo elevador. Si un implante es de menor tamaño, se puede intentar añadir más volumen en el suelo orbitario para levantar el implante o cambiar el implante por uno mayor. Si se muestra una intolerancia a un implante de material artificial, el transplante de tejido dermograso autólogo ha sido muy bien tolerado, pero sirve  menos como guía rigida del elevador y no ofrece un soporte ideal para el músculo elevador y la aponeurosis.

3. Cirugía de la aponeurosis y del músculo elevador
 (Fig. 8,9,10)

Está indicada si se trata de un defecto de la aponeurosis o del músculo elevador. Antes de intervenir en la aponeurosis o el elevador, siempre hay que estar seguro de haber aprovechado  un implante ideal. Si la ptosis no se corrige después de la implantación de una esfera, hay que contar con un defecto de la aponeurósis (alto o bajo) o del músculo elevador y seguir con la cirugía correspondiente. La cirugía se efectúa como en cualquier caso de ptosis. En casos anoftálmicos se deja la prótesis puesta para poder ajustar mejor la altura del párpado superior.

4. Cirugía con supensión al músculo frontal

En casos que han perdido la función del músculo elevador por defectos neurógenos  o miógenos se ofrece la posibilidad de la suspensión del párpado superior al músculo frontal. Recomendamos la técnica de Crawford con fascia lata autóloga.

5. Cirugía para la ampliación del fórnix

La ampliación del fórnix es necesaria cuando observamos una inhibición del cierre palpebral. La ampliación del fondo de saco de la conjuntiva se consigue con la transplantación de mucosa. Un transplante de mucosa bucal se obtiene mejor con un mucotomo para evitar su contracción. 


Resumen

En casos de ptosis anoftálmicas hay que diferenciar, si estan causadas por una insuficiencia del implante o por un defecto del sistema elevador. Si coexisten ambas causas, se necesitan dos intervenciones. Siempre hay que corregir  primero el implante y segundo el elevador. Hasta ciertos limites se puede resolver la ptosis con una prótesis de mayor tamaño. Para mantener el cierre palpebral hay que evitar de rellenar totalmente el fórnix superior.


Figuras: (Diapositivas en original, no escaneadas)








Fig. 6 Preoperatorio: Ptosis anoftálmica por falta de volumen orbitario








Fig. 7: Postoperatorio: 1 intervención: Corrección con implante orbitario








Fig. 9: Preoperatorio: ptosis anoftálmica por insuficiencia de volumen orbitario y por defecto de la aponeurosis









Fig. 10: Postoperatorio: 2 intervenciónes: Correción con implante orbitario y cirugía de la aponeurósis



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