Parálisis facial


Definición:
La parálisis del nervio motor facial provoca una incapacidad del cierre palpebral y de la elevación de la ceja. El cierre palpebral insuficiente perjudica la superficie corneal y su transparencia. Para evitar el grave peligro de una opacidad corneal hay que tratar de mejorar el cierre palpebral lo antes posible.


Técnicas quirúrgicas:
En el párpado superior se puede implantar una plaquita plana de oro.
Su peso mejora el cierre palpebral. Para levantar el párpado inferior se crea una fijación mas tensa del ligamento palpebral interno y externo.



PTOSIS DE LA CEJA POR PARÁLISIS FACIAL
M.J.Pfeiffer


INTRODUCCIÓN
Los defectos del nervio facial o del ramo frontal del nervio facial causan una parálisis del músculo frontal , que dan como resultado una ptosis de ceja. La corrección quirúrgica de una ptosis de ceja está indicada sobre todo por razones funcionales, como la pérdida de parte del campo visual. Entre las indicaciones estéticas se corrige una ptosis de ceja sobre todo  por la asimetría facial. Recordemos que la ptosis de ceja también tiene beneficios sobre el cierre palpebral porque actúa como un peso sobre el párpado superior.

Para levantar la ceja tenemos que substituir la tracción del músculo frontal por una fijación a otras estructuras. De esas estructuras se distinguen  tres lamelas: 1.La lamela superficial: piel, ceja, cuero cabelludo 2. La lamela intermedia: cuerpo de grasa sub-ceja, galea aponeurótica 3. La lamela interior: el periosteo, la línea temporal, la fascia temporal.
  
La fijación de estas tres lamelas se puede efectuar a tres diferentes alturas sobre el hueso frontal:1. El nivel superciliar (nivel de la ceja) 2. El nivel intermedio (linea temporal y línea del crecimiento del pelo) 3. El nivel coronal (sutura coronal).

Sin contar las combinaciones, podemos elegir en teoría entre 9 posibilidades quirúrgicas (3 distintas lamelas en 3 diferentes niveles) para levantar la ceja. En la práctica se reducen estas posibilidades a unas pocas, si consideramos la anatomía individual  de cada caso: la inclinación mediolateral de la ceja,  la densidad del pelo de la ceja, la linea del crecimiento del pelo, la motilidad del tejido de la zona temporal etc.

En este capítulo voy a presentar una selección de técnicas:
Lamela superficial, nivel superciliar: excisión de piel
Lamela intermedia, nivel intermedio: elevación de la grasa sub-ceja y fijación en la linea temporal.
Lamela interior, nivel intermedio: elevación del periosteo, acceso endoscópico subperióstico.


ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA ZONA FRONTAL

La contracción del músculo frontal actúa sobre la ceja y la zona coronal de forma contraria gracias a dos zonas de deslizamiento que permiten el movimiento de la piel. La ceja se levanta encima de un cojín de grasa, que esta situado al margen orbitario y  permite un movimiento de >2 cm de elevación. Simultáneamente la galea permite un movimiento de aproximadamente 1cm descenso de la piel coronal. Para levantar la ceja es más fácil y natural  aprovechar su motilidad natural sobre su propio cojín de grasa. (Técnicas 1. y 2.)


1. Excisión de piel (lamela superficial)

Técnica: Se marca una zona en forma de hoz directamente junto a la linea superior del pelo de la ceja. El apex de la curva superior indica la máxima elevación y normalmente se sitúa lateralmente del centro. El tercio medial de la ceja no necesita elevación en la mayoría de los casos y además  se dejaría incisiones más visibles por el grosor de la piel. Las incisiones tienen que terminar en ángulos pequeños. La excisión incorpora la grasa subcutanea y deja expuesto fibras del músculo orbicular y unas inserciones del músculo frontal. Una excisión más profunda no es aconsejable porque afectaría la inervación sensible de la frente. Una fijación del margen inferior al periósteo superior no nos ha dado mejores resultados que la simple sutura de la piel.

Complicaciones: La formación de una cicatriz visible no se puede evitar en todos los casos. 

Ventajas: Cirugía rápida, efectiva y fácil.


2. Elevación de la grasa sub-ceja y fijación en la línea temporal  con SOOF fascia o fascia lata autológa(Técnica de Pfeiffer) (lamela intermedia)

Técnica: A través del típico acceso de una blefaroplástia superior se expone el cojín de grasa debajo de la ceja. La fascia que cubre el cojín (SOOF fascia) se transforma en un colgajo, cortandola debajo del margen palpebral y rectangularmente hacía arriba. Si la formación de este colgajo no es posible se puede usar la fascia lata propia del paciente. Una pequeña incisión de 7mm encima del músculo temporal permite la formación de un túnel entre la fascia temporal superficial y la fascia temporal profunda. Este túnel perfora la línea temporal  y desemboca sobre el periosteo del processus zygomaticus donde se amplía a la anchura del colgajo. El colgajo se introduce en el túnel y se tensa  con una sutura de  4-0 Nylon que emerge  de la incisión temporal. El Nylon se retira despues de 2 semanas. El colgajo se queda entonces fijo en la línea temporal.

Inconvenientes y complicaciones: Una incisión de blefaroplastia es necesaria. La técnica depende de la estabilidad del colgajo. En caso de un tejido débil hay que substituirlo por otro material autólogo (fascia temporal) u homólogo. La sujeción con materiales sintéticos no es recomendable.

Ventajas: Se evitan amplias incisiones y cicatrices. Técnica ideal para correciones estéticas.


4. Elevación del periósteo (Lamela interior)

Técnica: A través de unas pequeñas incisiones 1 cm detras de la línea del crecimiento de pelo se accede al espacio subperióstico y hasta el margen orbitario. Todo el periosteo se despega del hueso frontal. Para permitir el desplazamiento del periósteo hacia arriba, es necesario  conseguir una completa desinserción del periósteo por todos los limites anatómicos del hueso frontal. Se necesita un endoscópio para visualizar una segura desinserción del periosteo del margen orbitario. La línea temporal se puede desinsertar sin endoscópio. La elevación del periósteo provoca paralelamente una elevación de la grasa sub-ceja y de la ceja. La fijación del periósteo a un nivel más alto se consigue con la fijación con tornillos al hueso frontal. Los tornillos se retiran despues de 2 semanas.

Inconvenientes y complicaciones: Se eleva la lamela interior que no esta conectada directamente con la ceja. Si la desinsercion no esta completa en alguna region, el periósteo no se deja elevar en ninguna parte. Para evitar una elevación insuficiente hay que controlar meticulosamente todos los margenes del hueso frontal con el endoscopio. En casos unilaterales hay que despegar un tercio del lado sano para movilizar el periosteo suficientemente. Hay casos que sufren de cefaleas durante semanas y meses despues de la intervención.

Ventajas: Intervención en un espacio avascular con una fácil orientación, mínimas incisiones, sin cicatrizes, especialmente válida para intervenciones estéticas.


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